Benevolence Health Centers

Fecha de Nacimiento:

# de Teléfono Casa:

# de Teléfono Trabajo:

# de Teléfono Celular:

# de Licencia de Manejar:

No Tengo # de Seguro Social

Otro Nombre que ha usado:

Correo Electrónico:

Género: Mujer
Hombre
Transgénero(H a M)
Transgénero(M a H)
Otro
Deseó no contestar

Orientación sexual: Lesbiana/Gay
Heterosexual
Bisexual
No Se
No quiero revelar
Otro

Estado Civil: Casado/a
Soltero/a
Separado/a
Viudo/a
Divorciado/a

Raza: American Indian or Alaskan
Native Asian
Black or African American
Native Hawaiian/
Pacific Islander
White
Otro

Etnicidad: Hispano/Latino
No Hispano/Latino

Método Preferido de Comunicación: Correo
# de Casa
# de Celular
Correo Electrónico

Nombre del Médico Primario Anterior :

# Médico Primario Anterior:

Fecha de Nacimiento:

# de Teléfono Casa:

# de Teléfono Trabajo:

Relación al Paciente:

Fecha de Nacimiento:

# de Teléfono Casa:

# de Teléfono Trabajo:

# de Teléfono Celular:

Relación con Paciente:

1. Nombre de Aseeuranza:

Persona Responsable:

Relacion al Paciente:

2. Aseguranza Secundaria:

Persona Responsable:

Relación al Paciente:

Usted tiene Directriz Anticipada (Si/No) Si respondió Si, favor de entregar Copia Si No

Le gustaría más información? (Si/No) Si No

No tomo medicamentos

Nombre de Medicamento

No Deseo Revetar Información

Ultimo grado de escuela:

Homeless/Si Hogar: Si
No

Vivienda pública: Si
No

Requiere servicios de interprete? Si No

Está interesado en alguna de las siguientes citas dentales : Examen
Emergencia Consulta Ninguno

Estás contenta con la apariencia de tus dientes? Si
No

Tiene exámenes dentales en la base de rutina? Si
No

Fecha de su último examen de dentista :

Nombre y número de teléfono de su dentista (opcional) :

Cree usted que tiene un decaimiento activo o enfermedad de las encías? Si
No

Se cepilla y utiliza hilo dental con frecuencia? Si
No

Tus encías sangran alguna vez? Si
No

Tiene chasquido, estallido o malestar en la articulación de la mandíbula? Si
No

Te mueles los dientes? Si
No

Tener su experiencia pasada en el consultorio dental siempre ha sido positiva ? Si
No

Quieres hablar con el dentista en privado? Si
No

Está bajo el cuidado de un médico? Si
No

Nombre de su médico :

# de teléfono de su médico:

Para qué estás siendo tratado:

Yo (escribe nombre de paciente),
reconozco que me proporcionó una copia de la hoja informativa de materiales dentales en la fecha escrita abajo

Nombre de Padres de menor/ Guardián legal:

Firma de Paciente/Padre de menor/Guardian:

Consentimiento para el tratamiento:

Yo (nombre del paciente)

por lo presente, consiento y autorizo el cumplimiento de todas las pruebas médicas y/o dentales, tratamientos y/o cirugías, visitas vía teléfono o video, considerad aconsejables por los médicos y/o el personal de la Centros de salud de Benevolence Health Centers (BHC) para mí o para el menor nombrado de quien soy el padre o guardián legal. Por la presente Certifico que, al mejor de mis conocimientos, todas las declaraciones aquí contenidas son ciertas. Entiendo que soy directamente responsable de todos los cargos incurridos por servicios médicos y/o dentales para mí y mis dependientes,independientemente de la cobertura de seguro, excluyendo sólo los servicios autorizados proporcionados bajo un contrato de HMO pre-pagado válido. Además, acepto pagar intereses legales, gastos de cobro y honorarios de abogados incurridos para cobrar cualquier cantidad que pueda adeudar. También autorizo a Benevolence Health Center (BHC) que liberen información solicitada por la compañía de seguros y/o sus representantes. Entiendo perfectamente este acuerdo y el consentimiento continuará hasta que yo lo cancele por escrito.

Firma del paciente/ padre o madre del menor:

Nombre del paciente/parte responsable:

Relación con el paciente

Yo (nombre del paciente)

asigno todos los beneficios médicos, dentales y/o quirúrgicos para incluir los principales beneficios médicos y/o dentales a los que tengo derecho, seguro privado, y cualquier otro plan de salud para el médico y/o la instalación en el registro. Entiendo que mi compañía de seguros dentales puede pagar menos que la cuenta de servicios dentales real; Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en mis dependientes. Una fotocopia de esta cesión debe ser considerada tan válida como la original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos que sean o no pagados por mi seguro. Por la presente autorizo a dicho cesionario y/o a Benevolence Health Centers (BHC) a que liberen toda la información necesaria para asegurar el pago.

Firma del paciente/ padre o madre del menor:

Nombre del paciente/parte responsable:

Relación con el paciente:

HIPPA la regla de privacidad del acuerdo de autorización del paciente :

Autorización para la divulgación de información de salud protegida para tratamiento, pago y operaciones de salud (164.508(a))

Yo (nombre del paciente)

entiendo que como parte de mi salud, los centros de salud de benevolencia se originan y mantienen registros de salud que describen mi historial de salud, los síntomas, el examen, los resultados de las pruebas, el diagnóstico, el tratamiento y cualquier plan para el cuidado futuro del tratamiento.. Entiendo que este información sirve como:

Una base para planificar mi cuidado y tratamiento

Un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que puedan contribuir a mi atención médica

Un medio seguro para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi cuenta.

Un medio por el cual un pagador de terceras partes puede verificar que los servicios facturados fueron realmente proveídos

Una herramienta para las operaciones rutinarias de atención de la salud, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud.

Puedo solicitar una copia del aviso de prácticas de privacidad que proporcione una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información.

Entiendo que como parte de mi cuidado y tratamiento, puede ser necesario proporcionar mi información protegida de salud a otra entidad cubierta. Tengo derecho a revisar el aviso de los centros de salud de benevolencia antes de firmar esta autorización. Autorizo la divulgación de mi información de salud protegida como se especifica a continuación para los propósitos y para las partes designadas por mí.

Regla de privacidad del acuerdo de consentimiento del paciente :

Consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida para tratamiento, pago o operaciones de salud (164.506 (a))

Entiendo que:

Tengo el derecho de revisar la benevolencia centros de salud aviso de prácticas de información antes de firmar este consentimiento.

Benevolencia centro de salud se reserva el derecho de cambiar el aviso y las prácticas y que antes de la implementación enviará por correo copia de cualquier notificación revisada a la dirección que he proporcionado, si he solicitado

Tengo el derecho de objetar el uso de mi información de salud protegida para propósitos de directorio

Tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de salud protegida puede ser usada o divulgada para llevar a cabo el tratamiento, el pago, o las operaciones de cuidado de la salud y que la benevolencia no está obligada por la ley a aceptar las restricciones solicitadas.

Puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que los centros de salud de la benevolencia ya hayan tomado medidas en su confianza.

Firma del paciente/ padre o madre del menor:

Nombre del paciente/parte responsable:

Relación con el paciente :

Subir Documentos Requeridos : Identificacion (PDF, JPEG, PNG) [Max size allow 5MB]

Tarjeta de Aseguranza (frente) (PDF, JPEG, PNG) [Max size allow 5MB]
Tarjeta de Aseguranza (atras) (PDF, JPEG, PNG) [Max size allow 5MB]
Otro documentos (PDF, JPEG, PNG) [Max size allow 5MB]

Type the character you see on the image (CasE SeNsiTiVe)

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REGISTRACION DE PACIENTE NUEVO

REGISTRACION DE PACIENTE NUEVO

REGISTRACION DE PACIENTE NUEVO

Registración de Paciente Nuevo/Actualizar

*Personal Responsable (Paciente o Padres del Menor)

Contacto de Emergencia (Alguien fuera del hogar para Adulto y Padre/Madre del Menor)

Información de Aseguranza

Directiz Anticipada

Información de Farmacia

Medicamentos: Escribe nombre de medicamentos recetadas y compradas con la dosis

Historial Social del Paciente

Historia dental e información- Adultos y Menores :

Confirmación del paciente de la recepción de los materiales dentales hoja informativa

Consentimiento para el tratamiento y asignación de beneficios

Asignación de beneficios: